Документ предоставлен КонсультантПлюс

Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 07.07.2015.

См.:
"Все о больничных и детских пособиях: полное практическое руководство".
См. также другие формы из книги "Все о больничных и детских пособиях: полное практическое руководство".

┌─┐ ┌───────────────┐                                                        │││││││││││││││││││││││ ──┐
│З│ │               │     ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ                          │││││││││││││││││││││││   │
│А│ │               │                                                        │││││││││││││││││││││││   │
│П│ │ Матричный код │                                                         001 234 567 891
│О│ │               │               ┌─┐          ┌─┐                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Л│ │               │     первичный │V│ дубликат │ │ продолжение листка   N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Н│ │               │               └─┘          └─┘ нетрудоспособности     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│Я│ │               │     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Е│ │               │     │М│У│З│ │Г│П│К│ │1│7│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Т│ └───────────────┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│С│                                         (наименование медицинской организации)
│Я│                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │                       │М│О│С│К│В│А│ │М│О│Л│О│Д│О│Г│В│А│Р│Д│Е│Й│С│К│А│Я│ │3│4│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│В│                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│Р│                                            (адрес медицинской организации)
│А│               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 Печать
│Ч│   Дата выдачи │0│9│-│0│1│-│2│0│1│3│ │1│1│1│2│2│2│4│5│6│1│8│8│7│ │ │               медицинской
│О│               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               организации
│М│                                                 (ОГРН)
│ │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┐   ┌─┐
│М│Ф │Ш│У│В│А│Л│О│В│А│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2│5│-│0│8│-│1│9│7│5│  М │ │ Ж │V│
│Е│  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┘   └─┘
│Д│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   (Дата рождения)
│И│И │Е│Л│Е│Н│А│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Ц│  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│И│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│Н│О │А│Н│Д│Р│Е│Е│В│Н│А│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     │0│9│ │ │ │ │ │ │ │
│С│  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       Причина       └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
│К│   (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)   нетрудоспособности   код  доп код код изм.
│О├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Й│О│О│О│ │П│Е│Г│А│С│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │         (место работы - наименование организации)           Состоит на учете
│О│         ┌─┐       По        ┌─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ в государственных учреждениях    ┌─┐
│Р│Основное │V│ совместительству│ │  N│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ службы занятости                 │ │
│Г├─────┬─┬─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬──────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┬─┐
│А│     │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Н│     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│И│             дата 1              дата 2            N путевки         ОГРН санатория или клиники НИИ
│З├────┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│А│по  │0│6│ │ │ │ │ │ │ │Ш│У│В│А│Л│О│В│ │М│А│К│С│И│М│ │В│И│К│Т│О│Р│О│В│И│Ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Ц│ухо-├─┼─┤ ├─┼─┤ ├─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│И│ду  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│И├────┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │    возраст      родственная связь           ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход
│ │  (лет/мес.)
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │                                                                    ┌─┐     ┌─┐
│ │Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель)    да │ │ нет │ │
│ │                                                                    └─┘     └─┘
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │                           ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐               ┌────────┐
│ │Отметки о нарушении режима │ │ │ Дата │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Подпись врача │        │
│ │                           └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘               └────────┘
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │Находился в стационаре:   с │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ по │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│ │                            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                Печать
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────    учреждения
│ │                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                        медико-
│ │Дата направления в бюро МСЭ: │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Освидетельствован в бюро МСЭ:        социальной
│ │                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                                      экспертизы
│ │Дата регистрации документов ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ в бюро МСЭ:                │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │    │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│ │                            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ │                                         ┌─┐                               ┌──────────┐
│ │Установлена/изменена группа инвалидности │ │ Подпись руководителя бюро МСЭ │          │
│ │                                         └─┘                               └──────────┘
│ │                                         ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
│ ├───────────────────┬───────────────────┬─────────────────┬────────────────────────────┬─────────────┐
│ │  С какого числа   │   По какое число  │ Должность врача │Фамилия и инициалы врача или│   Подпись   │
│ │                   │                   │                 │   идентификационный номер  │    врача    │
│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┼─────────────┤
│ │1│5│-│0│1│-│2│0│1│3│1│6│-│0│1│-│2│0│1│3│Т│Е│Р│А│П│Е│В│Т│ │И│Г│О│Л│К│И│Н│А│ │Е│А│ │ │  │             │
│ ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤             │
│ │                   │               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │             │
│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─────────────┤
│ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │             │
│ ├─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤             │
│ │                   │                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │             │
│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─────────────┤
│ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │             │
│ ├─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤             │
│ │                   │                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │             │
│ ├───────────────────┴───────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─────────────┘
│ │   ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ
│ │  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐         ┌─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │С │1│7│-│0│1│-│2│0│1│3│   Иное: │ │ │    │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│ │  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘         └─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ │                                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               Печать
│ │Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            медицинской
│ │                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            организации
│ │               ┌──────────────────┐
│ │Подпись врача: │                  │
│ │               └──────────────────┘
├─┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│З├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┐                     ┌─┐
│А│О│О│О│ │П│Е│Г│А│С│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Основное │V│ По совместительству │ │
│П├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┘                     └─┘
│О│        (место работы - наименование организации)
│Л│                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│Н│Регистрационный N │1│5│2│3│5│0│5│1│2│8│/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код подчиненности │2│5│4│1│ │
│Я│                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┘
│Е│                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│Т│ИНН нетрудоспособного: │7│7│7│5│8│8│9│1│1│3│9│6│ СНИЛС │1│2│3│-│1│2│3│-│1│2│3│-│1│7│
│С│    (при наличии)      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
│Я│                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐           Печать
│ │Условия исчисления │ │ │ │ │ │ │ │ │     Акт формы Н-1 от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │        работодателя
│Р│                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│А│                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│Б│Дата начала работы │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│О│                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│Т│                ┌─┬─┐     ┌─┬─┐                                      ┌─┬─┐     ┌─┬─┐
│О│Страховой стаж: │0│8│ лет │1│1│ мес.     в т.ч. нестраховые периоды: │ │ │ лет │ │ │ мес.
│Д│                └─┴─┘     └─┴─┘                                      └─┴─┘     └─┴─┘
│А│                                 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│Т│Причитается пособие за период: с │0│9│-│0│1│-│2│0│1│3│ по │1│6│-│0│1│-│2│0│1│3│
│Е│                                 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│Л│Средний заработок            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐      Средний дневной   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│Е│для исчисления пособия:      │9│7│5│0│0│0│ │ р │0│0│ к.   заработок         │1│3│3│5│ │ │ р │6│2│ к.
│М│                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │Сумма пособия:  за счет        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐    за счет средств     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│ │                средств        │1│0│6│8│4│ │ р │9│6│ к. Фонда социального   │ │ │ │ │ │ │ р │ │ │ к.
│ │                работодателя   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘    страхования         └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │                                                        Российской Федерации
│ │                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│ │ИТОГО     начислено │1│0│6│8│4│ │ р │9│6│ к.
│ │                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │Фамилия и инициалы руководителя:   │Р│У│Д│Н│Е│В│ │Р│С│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись ___________
│ │                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: │В│А│Р│О│В│А│ │Е│С│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись ___________
│ └─                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│                                                                                                      │
└──                                                                                                  ──┘

                                                линия отреза
│за- ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│пол-│                                      ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
│ня- │           ┌─┐          ┌─┐                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││││││││││││││││││││││
│ет- │первичный  │ │ дубликат │ │ продолжение листка N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││││││││││││││││││││││
│ся  │           └─┘          └─┘ нетрудоспособности   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  001 234 567 891
│вра-│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│чом │Ф │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│и   │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    Дата выдачи
│ос- │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     (фамилия, инициалы врача)    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│та- │И │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                  │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│ет- │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ся  │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│в   │О │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N истории болезни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ме- │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ди- │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)
│цин-├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌────────────────────────┐
│ской│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │                        │
│ор- ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └────────────────────────┘
│га- │       (место работы - наименование организации)                        расписка получателя
│ни- │         ┌─┐                      ┌─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│за- │Основное │ │  По совместительству │ │   N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ции │         └─┘                      └─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                                    Оборотная сторона

ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКА

В строке "Причина нетрудоспособности" в первых двух клетках указать соответствующий двухзначный код

01 - заболевание                   10 - иное состояние (отравление,
02 - травма                        проведение манипуляций и др.)
03 - карантин                      11 - заболевание, указанное в п. 1
04 - несчастный случай на          Перечня социально значимых заболеваний,
производстве или его последствия   утвержденного Постановлением
                                   Правительства Российской Федерации
                                   от 01.12.2004 N 715
                                   12 - в случае заболевания ребенка,
                                   включенного в перечень заболеваний,
                                   определяемый
                                   Минздравсоцразвития России
                                   в соответствии с ч. 5 ст. 6 Федерального
                                   закона от  29.12.2006
                                   N 255-ФЗ "Об обязательном социальном
                                   страховании на случай временной
                                   нетрудоспособности и в связи
                                   с материнством"
                                   13 - ребенок-инвалид
05 - отпуск по беременности и      <*> 14 - поствакцинальное осложнение
родам                              или злокачественное новообразование
06 - протезирование в стационаре   у ребенка
07 - профессиональное заболевание  <*> 15 - ВИЧ-инфицированный ребенок
или его обострение
                                   --------------------------------
                                   <*> Коды 14 и 15 проставляются при
                                   согласии застрахованного лица.

08 - долечивание в санатории
09 - уход за больным членом семьи
В строке "Причина нетрудоспособности", вслед за двухзначным кодом, указать дополнительный трехзначный код
017 - при лечении в специализированном санатории
018 - при санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ)
019 - при лечении в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации
020 - при дополнительном отпуске по беременности и родам
021 - при заболевании или травме, наступившей вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением
В строке "дата1" проставляется дата изменения причины нетрудоспособности, предполагаемая дата родов, дата начала путевки, в строке "дата2" проставляется дата окончания путевки, в строке N путевки проставляется номер путевки.
Пример записи: "05.10.2011 17.10.2011 N 0000000"
В блоке "По уходу" предусмотрены 2 строки в случае ухода за двумя членами семьи, в каждой строке указывается последовательно возраст, родственная связь, фамилия, имя, отчество.
В строке "Отметка о нарушении режима" указать код
23 - несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача
24 - несвоевременная явка на прием к врачу
25 - выход на работу без выписки
26 - отказ от направления в учреждение медико-социальной экспертизы
27 - несвоевременная явка в учреждение медико-социальной экспертизы
28 - другие нарушения
В строке "Иное" указать код.
31 - продолжает болеть
32 - установлена инвалидность
33 - изменена группа инвалидности
34 - умер
35 - отказ от проведения медико-социальной экспертизы
36 - явился трудоспособным
37 - долечивание
В строке "родственная связь" указать код
38 - мать;
39 - отец;
40 - опекун;
41 - попечитель;
42 - иной родственник, фактически осуществляющий уход за больным членом семьи
В строке "Условия исчисления" указать код (при необходимости несколько кодов)
43 - лицо, относящееся к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации
44 - лицо, приступившее к работе в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях до 2007 года и продолжающее работать в этих местностях
45 - лицо, имеющее инвалидность
46 - трудовой договор менее 6 месяцев (не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности")
47 - заболевание (травма) наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы
48 - уважительная причина нарушения режима
49 - продолжительность заболевания превышает 4 месяца подряд (для лиц, имеющих инвалидность); не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности"
50 - продолжительность заболевания превышает 5 месяцев в календарном году (для лиц, имеющих инвалидность); не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности"
51 - неполное рабочее время
Строка "Дата начала работы" заполняется для кодов 01 и 02 в случаях аннулирования трудового договора.