_______________________________

(кому: должность, фамилия, инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оформить мне новую трудовую книжку в связи с тем, что я потеряла свою трудовую книжку при переезде на новое место жительство.

"25" марта 20__ г.

______________________ /____________

(подпись) (расшифровка подписи)